Цирроз печени классификация по ч пью

Цирроз является причиной смерти 40 миллионов человек ежегодно. Он представляет собой деструктивное изменение печени в результате вирусной, токсической и другой патологии, при котором здоровая ткань паренхимы заменяется коллагеновыми (фиброзными) клетками, а на ее поверхности образуются дистрофические узелки. Несмотря на множество новых терапевтических схем, применяемых для лечения таких пациентов, большинство из них умирают от цирроза в течение 2–5 лет, испытывая сильные боли на запущенной стадии.

Этиологическая классификация

Ввиду множества типов проявления и течения болезни и необходимости назначения индивидуальной терапии, на ассамблее ВОЗ 1978 года было утверждено несколько классификаций цирроза печени. Важнейшей из них является распределение по этиологическому признаку, ведь именно по нему выбирается терапевтическая схема. По причине поражения печени наиболее распространенными являются такие формы цирроза:

  1. алкогольный (40–50% случаев) — поражение гепатоцитов этанолом является наиболее частой причиной появления цирроза. Скорость наступления патологии зависит от множества индивидуальных факторов: частота употребления спиртных напитков, их качество, наличие инфекций, длительность запойных состояний и др. Так, при употреблении ежедневно 200–400 г водки цирроз наступает через 10–15 лет, но если человек является носителем вируса гепатита, то пораженная печень проявит себя уже через 5–7 лет;
  2. вирусный (20–35% случаев) — цирроз является следствием хронического гепатита B, C и D, который пока лечится только симптоматически. Даже при выходе на длительную ремиссию вероятность поражения паренхимы фиброзом не исключена. Также цирроз может развиться как осложнение при тяжелом протекании гепатитов A и E, что наблюдается у 1–5% пациентов;
  3. токсический (5–10% случаев) — поражение гепатоцитов возможно при регулярном воздействии на организм различных ядов. В основной группе риска состоят работники химической и металлургической промышленности. Зарегистрированы и случаи токсического отравления печени спорами грибов и химикатами, используемыми для защиты урожая от вредителей. Поэтому работники сельскохозяйственной сферы также подвержены риску цирроза. Угнетать функцию печени могут и препараты, особенно применяемые для лечения онкологии. В этом случае ставится диагноз лекарственный цирроз;
  4. застойный (кардиальный) — эта форма характеризуется некрозом гепатоцитов, который вызван гипоксией и застоем крови во внутри- и внепеченочных сосудах. Обычно это осложнение, развивающееся на фоне сердечной или легочной недостаточности. При данном виде цирроза часто возникает асцит, приводящий к внутренним кровотечениям органов ЖКТ и бактериальному перитониту. Поскольку в результате развивается полиорганная недостаточность, прогноз неблагоприятный;
  5. первичный билиарный (генетический) — болезнь обусловлена нарушением иммунорегуляции, то есть иммунные клетки вызывают инфильтрацию билиарного эпителия, приводя к некрозу гепатоцитов. Для болезни характерно множество внепеченочных проявлений, включая локальные поражения в виде нефрита и альвеолита, а также системные ревматические болезни: волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия и др. Прогноз неблагоприятный.

Цирроз может начаться и на фоне других причин: сахарный диабет, гемохроматоз (неспособность печени выводить железо, из-за чего оно накапливается в крови и действует как токсин), галактоземия и пр. Возможной причиной может стать и тромбоз, в частности, болезнь Бадда–Киари, при которой закупоривается печеночная вена и необходимо хирургическое удаление тромба. Однако такие случаи наблюдаются редко.

Стоит отметить, что по некоторым данным около 5–15% всех циррозов относятся к криптогенной группе, то есть развиваются по неизвестной причине. Более тщательное и глубокое обследование «идиопатических» пациентов показывает, что у 60% из них поражение печени вызвано генетическими нарушениями эндокринной системы. По мере улучшения диагностических методов криптогенный цирроз встречается все реже, но некоторые клинические случаи оставляют много невыясненных вопросов.

Морфологическая классификация

Классификация болезни по структурным изменениям пораженной печени возможна после проведения диагностической визуализации органа. УЗИ дает лишь общую картину о размерах, плотности и макродефектах органа, а более полную информацию могут предоставить данные КТ или МРТ. Если пациент имеет в организме металлические штифты, то ему нельзя делать МРТ, а КТ противопоказано детям, беременным и людям, которые недавно делали КТ или рентген из-за опасного излучения. Выбор конкретного диагностического метода определяется индивидуально. Если ни одно средство не подходит, то проводится пункция под контролем УЗИ.

Морфологическая классификация циррозов печени имеет три вида со своими подвидами:

Вид Подвид Характеристики
I портальный
  • основная причина — вирусный гепатит и жировой гепатоз;
  • развивается и прогрессирует медленно;
  • печень «усыхает», уплотняется, а на ее поверхности появляется сеть мелких узелков;
постнекротический
  • основная причина — токсическое поражение ядами, реже вирусный гепатит;
  • прогрессирует в течение нескольких месяцев после начала массивного некроза гепатоцитов;
  • печень уменьшенная, плотная, с крупными узлами;
билиарный
  • происходит поражение желчевыводящих путей;
  • может развиться гипертензия с закупоркой внепеченочных желчных протоков;
смешанный это средняя форма между портальной и постнекротической;
II мелкоузловой
  • размер узлов 1–3 мм;
  • узлы объединены тонкими нитями соединительной ткани;
крупноузловой
  • узлы больше 3 мм в диаметре;
  • толщина перегородок (нитей) между узлами разная;
септальный
  • узлов нет, но паренхиму рассекают фиброзные септы;
  • это начальная стадия узловой формы;
  • обычно возникает при алкоголизме и гепатите B;
смешанный на поверхности паренхимы имеются разные узлы;
III монолобулярный в составе узла имеется лишь одна печеночная долька без кровеносных сосудов;
мультилобулярный в составе узла находится несколько печеночных долек, портальные тракты и центральные вены;
смешанный объемные доли моно- и мультидолечных узлов почти одинаковы.
Читайте также:  Что вызывает рак мозга

Из таблицы видно, что первая классификационная группа объединяет в себе вторую и третью. Они представляют собой лишь визуализационную характеристику и были внедрены только из соображений удобства для характеристики и описания стадии болезни среди медиков.

Шкала Чайлда–Пью

Для общей оценки состояния пациента и прогнозирования его выживаемости проводится классификация по шкале Чайлда–Пью (Child–Pugh), основанной на биохимических показаниях. Необходимо оценить степень поражения печени по пяти факторам, по каждому из которых ставится 1, 2 или 3 балла. Если конкретный параметр отсутствует или выражен слабо, то ставится 1 балл, при средних показаниях — 2, а при сильном проявлении — 3.

Показатель Баллы
1 2 3
Билирубин 50 мкмоль/л
Протромбин >60% 40–60% 3,5 г 2,8–3,5 г Клиническая классификация

Клинико-функциональные характеристики указывают на симптоматическую выраженность заболевания, которая, к сожалению, бывает обманчива. Иногда боль, диспепсия и другие проявления цирроза становятся видны лишь на запущенной стадии болезни. Поэтому по течению и активности патологического процесса выделяют такие формы недуга:

  1. латентный — вся симптоматика скрыта до момента необратимого поражения печени. Помочь пациенту получается при своевременном установлении болезни, что чаще всего происходит случайно во время планового обследования;
  2. подострый — характеризует первую стадию цирроза и обычно развивается на фоне хронического гепатита (алкогольного или вирусного). Длительность протекания подострой формы составляет 6–12 месяцев;
    вялотекущий — эту форму легче диагностировать, чем латентный цирроз, поскольку болезнь проявляется в виде слабой клинической картины. Даже после установления диагноза продолжительность жизни пациента обычно не меньше 15 лет;
  3. медленно прогрессирующий — для этой формы нехарактерно развитие клинических осложнений, а нарастание симптоматики длится годами. Обычно выживаемость пациента составляет 10–12 лет;
  4. быстро прогрессирующий — болезнь протекает тяжело, и часто развиваются осложнения в виде печеночной комы и рака. Продолжительность жизни при таком циррозе обычно не больше 5–7 лет.

Независимо от того, как быстро протекает патологический процесс, он имеет 3 стадии:

  1. компенсация (начальная) — заподозрить болезнь на этой стадии трудно, поскольку из симптомов проявляется лишь легкая тошнота и редкий дискомфорт в правом боку. Биохимические показатели в норме, но на поверхности печени можно увидеть мелкие фиброзные узлы. Лечение, начавшееся на стадии компенсации, самое эффективное;
  2. субкомпенсация (средняя) — проявляется легкое пожелтение склер, слабость, тошнота и венозная сетка на ногах. Печень уже поражена так, что не может полноценно выполнять свои функции. На данной стадии цирроз тяжело поддается терапии, и начинают развиваться осложнения в виде кровотечений из анального отверстия и спутанности сознания;
  3. декомпенсация (последняя) — тяжелая симптоматическая картина сопряжена с напряженным асцитом, частыми желудочно-кишечными кровотечениями и спутанным сознанием. В этом состоянии пациенту стараются помочь, снизив болевые ощущения, но общий прогноз неблагоприятный.

Итак, цирроз классифицируют по разным параметрам, поскольку использование какой-то одной шкалы не позволяет полностью оценить состояние пациента и спрогнозировать его выживаемость. Важнее всего вовремя распознать первые признаки болезни, так как на ранней стадии она легче всего поддается терапии.

Цирроз печени – болезнь, которая характеризуется воспалением клеток с постепенным их отмиранием. Если этот недуг не лечить, то рано или поздно он приведет к летальному исходу, но если следовать рекомендациям врача, то с высокой степенью вероятности удастся перевести заболевание в стадию устойчивой ремиссии.

В мире ведутся споры по поводу классификации цирроза печени, так как некоторые из признаков патеногенеза недостаточно изучены.

Несмотря на разногласия исследователей, все же существует современная классификация цирроза печени по ряду признаков:

  • морфологическая;
  • этиологическая;
  • классификация по Чайлд-Пью;
  • классификация по стадии;
  • классификация по реактивности воспалительных процессов;
  • по стадии печеночной недостаточности;
  • по стадии портальной гипертензии.
Читайте также:  Рибоксин и алкоголь совместимость

Классификация по морфологическим признакам

Эта классификация строится на результатах исследований пораженных тканей. Для анализа используют гистологический, лапароскопический методы, а также УЗИ.

  • Микронодулярный цирроз . Ткани печени при таком виде течения болезни однородные, однако в них присутствуют включения в виде множественных узелков, размер которых не превышает 3 мм. Общая картина не очень тревожная. На приеме лечащий врач обычно проводит обследование методом пальпации, во время которой обнаруживаются увеличенные размеры органа, но его структура не вызывает опасений (печень гладкая).
  • Макронодулярный цирроз . На этой стадии печень значительно увеличивается в размерах и деформируется (при обследовании обнаруживаются достаточно крупные узлы 30–50 мм в диаметре). Фиброзная ткань распределяется очень неравномерно, что легко обнаруживается при пальпации.
  • Смешанный цирроз . Эта разновидность заболевания отличается тем, что сочетает в себе наличие как крупных, так и мелких множественных узлов на тканях печени.
  • Неполный септальный цирроз . Соединительная ткань при этом виде недуга разрастается в виде перегородок (септ).

Классификация по этиологическим признакам

Данная классификация строится на причинах возникновения этого опасного заболевания. Соответственно, цирроз может иметь как известную, так и неизвестную этиологию происхождения. Если же причины не доказаны, то этиология считается спорной.

Алкогольный цирроз. Один из самых распространенных, так как именно бесконтрольное употребление крепких алкогольных напитков приводит к неминуемому разрушению клеток печени.

Вирусный цирроз , провоцируемый вирусами гепатитов В, С и D. Вирус ассоциированный цирроз редко имеет легкое течение, обычно сопровождается осложнениями и сопутствующими заболеваниями.

Первичный билиарный цирроз . Аутоимунное заболевание, характеризующееся внутрипеченочным застоем желчи, который происходит из-за разрушения мелких желчных протоков, не связанного с внешними причинами.

Вторичный билиарный цирроз . У него такие же признаки, как и у первичного, но при этом он имеет конкретные причины (доброкачественные или злокачественные опухоли, желчекаменная болезнь, появление рубцов, увеличение лимфоузлов).

Токсический цирроз . В его основе лежит негативное действие, оказываемое различными токсическими веществами, в том числе и медикаментами (в подобном случае болезнь будет иметь название «лекарственный цирроз»).

Генетический цирроз . Может развиваться в результате генных аномалий. Подобный вариант заболевания непредсказуем и коварен, так как невозможно предугадать его появление и предсказать особенности течения. Проявляется при следующих заболеваниях:

  • гемохроматоз;
  • гликогеноз;
  • галактоземия;
  • гепатолентикулярная дегенерация.

Обменно-алиментарный . Возникает при определенных обстоятельствах и состояниях:

  • ожирение;
  • наличие обходного тонкокишечного анастомоза;
  • сахарный диабет.

Паразитарный . Появляется как сопутствующее заболевание при паразитарных инвазиях. Степень тяжести и вероятность развития этого вида болезни зависит от общего иммунитета организма и предрасположенности к подобного рода недугам.

Туберкулезный цирроз возникает при туберкулезном поражении печени.

Сифилитический цирроз. Как бы страшно это ни звучало, но проявляется при сифилисе новорожденных.

Криптогенный . Цирроз, причина которого до конца не выяснена. Сюда можно отнести аутоиммунные заболевания и некоторые другие случаи.

Классификация по Чайлд-Пью

Строится на анализе работоспособности клеток печени при циррозе. Учитываются следующие параметры:

  • Асцит (может отсутствовать, быть слабо- или сильновыраженным);
  • Энцефалопатия (отсутствует, легкая или тяжелая);
  • Билирубин (оцениваются значения: меньше 35 мкмоль/л, от 35 до 50 мкмоль/л и более 50 мкмоль/л);
  • Альбумин (более 3,5 г %, от 2,8 до 3,5 г% и менее 2,8 г%);
  • ПТВ, кратность увеличения (от 1 до 3, от 4 до 6 и более 6);
  • Питание (хорошее, удовлетворительное или скудное).

Оценивается болезнь по всем приведенным параметрам. За первые значения начисляется 1 балл, за вторые – 2 балла и за 3 – 3 балла, соответственно. Класс цирроза определяется следующим образом:

  • А класс – 5-6 баллов;
  • В класс – 7-9 баллов;
  • С класс – 10-15 баллов.

Больные, чья болезнь подпадает под класс А, имеют наилучшие прогнозы, врачи способны продлить их жизнь до 15-20 лет. Оперативное вмешательство на этом этапе дает хорошие результаты (выживаемость – до 90%), при этом пересадка печени требуется крайне редко.

Класс В переносится намного тяжелее, люди живут в такой ситуации не более 10 лет, а операцию переносят около 70%.

Класс С самый тяжелый, в нем наименьшая выживаемость после операций (18 из 100), хотя необходимость в оперативном вмешательстве как раз самая высокая, так как требуется трансплантация донорской печени. При самом позитивном развитии болезни в данном случае врачи дают 1-3 года жизни. Клиническая картина при классе С цирроза включает:

  • желтуху;
  • высокую температуру;
  • проблемы со стулом;
  • внутренние и внешние кровотечения;
  • плохой аппетит.

Классификация по стадии

При циррозе печени очень важна осведомленность о стадии заболевания, так как именно эта информация дает понимание того, как строить лечение и какого развития событий ожидать в дальнейшем.

Читайте также:  Как оборудуется место для курения

Компенсированный

Клетки печени еще полностью функциональны, но их качество начинает постепенно снижаться. На данном этапе практически невозможно точно определить, что происходит в организме. Проявляется довольно смазанная симптоматика, типичная для воспаления печени:

  • вялость;
  • незначительная потеря веса;
  • субфебрильная температура (37-37,4°С);
  • периодические несильные болевые ощущения в правом подреберье.

Субкомпенсированный

Эта стадия характеризуется уже активным некрозом, клетки погибают, а печень уже не справляется со своими функциями. Усиливаются все признаки заболевания, появляются осложнения, а вероятность положительного исхода с каждым днем становится все меньшей.

Декомпенсированный

На этом этапе пораженный орган уже не справляется со своей функцией. Все признаки заболевания выражены в полной мере, присоединяются самые серьезные осложнения (вероятны водянка, кровотечения и т.д.). Эта стадия грозит летальным исходом, а пациенту обычно требуется срочная пересадка печени.

Классификация по реактивности воспалительных процессов

Особенности степени воспалительных процессов при циррозе печени имеют решающую роль при определении лечебного плана.

  1. Активный воспалительный процесс. Усиленное прогрессирование заболевания, которое характеризуется постоянным поражением все новых клеток.
  2. Неактивный процесс. Несмотря на наличие воспалительного процесса, не отмечается прогрессирования заболевания. Данный вариант является предпочитаемым и дает врачу время на подбор адекватного эффективного лечения.

Классификация по стадии печеночной недостаточности

Данная классификация очень важна на том этапе, когда болезнь уже зашла довольно далеко.

  • Стадия компенсации. Функции печени еще не нарушены, но в органе уже начались глубокие воспалительные процессы.
  • Стадия декомпенсации. Орган уже не может полноценно функционировать, организм испытывает колоссальную нагрузку.
  • Терминальная стадия.
  • Печеночная кома.

Каждая из приведенных классификаций имеет право на существование, но хороши они по отдельности только в теории. Точный диагноз, форму и стадию заболевания может определить только лечащий врач, опираясь на результаты обследований. Именно поэтому при появлении первых же симптомов не нужно терять времени, а следует тут же отправляться к специалисту.

Классификация Чайлда — Пью (также Чайлда — Тюркотта — Пью; англ. Child-Pugh, Child-Turcotte-Pugh ) — оценочная методика, предназначенная для определения тяжести циррозов печени и выживаемости пациента [1] [2] . Кроме этого методика позволяет оценить вероятность летального исхода операции. Для определения показаний к трансплантации печени данная классификация в настоящее время не используется, так как заменена моделью MELD. [3] Метод превосходит метод APACHE II ( англ. ) в прогнозировании летального исхода в первые сутки наблюдения.

Впервые метод опубликован в 1964 году учёными-медиками Мичиганского университета Чарльзом Чайлдом и Джереми Тюркоттом, в 1972 году метод усовершенствован группой британских медиков во главе с Пью.

Содержание

Метод оценки [ править | править код ]

В разных источниках имеются небольшие отличия по числовым данным: границам параметров, вероятности выживаемости и другим.

Тяжесть цирроза печени оценивается по сумме баллов от 1 до 3 для каждого из 5 или 6 параметров. Обычно оценивают следующие признаки.

Параметр 1 балл 2 балла 3 балла
Билирубин, мкмоль/л(мг%) менее 34 (2,0) 34—51 (2,0—3,0) более 51 (3,0)
Альбумин, г/л более 35 28—35 менее 28
ПТВ, (сек) или ПТИ (%) 1—4 (более 60) 4—6 (40—60) более 6 (менее 40)
Асцит Нет Мягкий, легко поддаётся лечению Напряжённый, плохо поддаётся лечению
Печеночная энцефалопатия Нет Лёгкая (I—II) Тяжёлая (III—IV)(рефрактерная)

Класс цирроза выставляется в зависимости от суммы баллов по всем параметрам. Сумма баллов 5—6 соответствует классу A, при сумме 7—9 — класс B, а при общей сумме в 10—15 баллов выставляется класс C.

Ожидаемая продолжительность жизни у больных класса А составляет 15—20 лет, послеоперационная летальность при полостном хирургическом вмешательстве — 10 %. Класс В является показанием для рассмотрения вопроса о пересадке печени; при этом послеоперационная летальность при полостном хирургическом вмешательстве достигает 30 %. У больных класса С ожидаемая продолжительность жизни достигает 1—3 года, а послеоперационная летальность при полостном вмешательстве — 82 %. На основании критериев Чайлда — Пью предложено оценивать необходимость в трансплантации печени: высокая необходимость у больных, относящихся к классу С, умеренная — у больных класса В и низкая — у больных класса А [4] .

Оценки выживаемости больных циррозом печени [ править | править код ]

Существуют разные оценки выживаемости больных циррозом печени. Например, следующие. [5] Через запятую: в течение года, в течение двух лет.

  • Для класса A: 100 %, 85 %
  • Для класса B: 81 %, 57 %
  • Для класса C: 45 %, 35 %

Добавить комментарий