Хронический лимфолейкоз форум больных

Страница 1 из 2

1 2

Регистрация: 22.01.2019 Сообщений: 16 Поблагодарил(а): 0 раз Поблагодарили: 0 раз —>

Хронический лимфолейкоз. Нужен совет.

Здравствуйте!
Моему мужу в 2016 году был поставлен диагноз Хронический лимфолейкоз. Обнаружили случайно – сдавал анализы по совершенно другому поводу.
Встал на наблюдение к гематологу. За прошедшее время самочувствие не ухудшилось, только растут показатели лекоцитов и лимфоцитов. Из симптоматики у него
-растущие показатели лейкоцитов и лимфоцитов;
-в течение последнего года немного увеличились затылочные и нижнечелюстные лимфоузлы, при пальпации они подвижные и безболезненные;
-по результату УЗИ селезёнка 12,55*7,5*4,4 — поставили спленомегалию;
-усталость, но это относительно, бывает вместе какую-нибудь работу делаем, так я уже без сил, а он ещё кулинарить пойдёт на кухню.
Результаты анализов изменялись следующим образом (укажу только лейкоциты, лимфоциты, тромбоциты, если нужно укажу остальные показатели)

2016г. WBC LYMPH PLT
октябрь 23.09*10`9/л 15.89 * 10`9/л (68%) 320
ноябрь 20*10`9/л 1 3,7 * 10`9/л (68%) 295
2017г.
апрель 30,51*10`9/л 23,03*10`9/л (68,2%) 332
июль 29,0*10`9/л 21,5*10`9/л (74,1%) 282
октябрь 39,59*10`9/л 32,88*10`9/л (83,1%) 300
2018г
февраль 39,1*10`9/л 29,9*10`9/л (76,3%) 304
июль 53,5 *10`9/л 45,4*10`9/л (84,8%) 247
октябрь 71,9 *10`9/л 61,2*10`9/л (85,1%) 248
операция
декабрь 88,4*10`9/л 74,8*10`9/л (85,1%) 210
2019г.
январь 93,6 80,7 252

Сдавал кровь на Иммунофенотипическую характеристику клеток периферической крови два раза, последний 24.07.2018. Заключение: Иммунофенотпирование лимфоцитов периферической крови выявило наличие моноклональной популяции В-клеток с фенотипом CD19 λ+CD5+CD20+lowCD23+CD43+CD10-CD103-CD38+ , что характерно для хронического лимфолейкоза.
07.11.2018 была проведена операция по поводу паховой грыжи. Через месяц сдал кровь — показатели немного выросли. На консультации у гематолога муж с доктором устно договорились, что подождут январские результаты, а врач в консультационном листе написала оформление на коммиссию ДЛО.
Общее самочувствие мужа после операции не ухудишилось. Вообще изначально, если бы не анализы мы бы и не узнали о заболевании.
Хотела узнать Ваше мнение, нужны какие-нибудь дополнительные исследования, требуется ли при таких показателях назачение химиотерапии, или можно ещё пожить . спокойно ? Ещё вопрос, при таком заболевании лучше наблюдаться у онкогематолога, или просто гематологи тоже грамотно ведут такие диагнозы? Может посоветуете в Самаре врача, поиск именно онкогематолога в нашем городе почему-то не даёт результатов.
Спасибо!

Регистрация: 25.07.2014 Сообщений: 1,318 Поблагодарил(а): 0 раз Поблагодарили: 0 раз —>

Созданы новые моноклональные анти-СD20 — антитела нового поколения — офатумумаб, обинутузумаб (GA101), велтузумаб.

Проводятся клинические исследования по их изучению.

Офатумумаб представляет собой человеческое моноклональное антитело (изотип IgG1) к антигену CD20, относящееся ко второму поколению моноклональных антител.

Препарат специфически связывается с эпитопом, который включает и малую, и большую внеклеточные петли молекулы CD20.

Связывание офатумумаба с расположенным вблизи мембраны специфическим эпитопом молекулы CD20 вызывает связывание и активацию комплемента на поверхности клетки, что приводит к развитию комплементзависимой цитотоксической реакции и лизису опухолевой клетки.

Продемонстрировано, что офатумумаб вызывает выраженный лизис клеток, сопровождающийся высоким уровнем экспрессии защитных белков комплемента. Кроме того, связывание офатумумаба приводит к гибели клеток также по механизму антителозависимой клеточной цитотоксичности. Показано, что офатумумаб вызывает лизис клеток как с высокой, так и с низкой экспрессией CD20, а также клеток, устойчивых к ритуксимабу. In vitro препарат продемонстрировал более высокую эффективность по отношению к клеткам хронического лимфолейкоза (ХЛЛ), чем ритуксимаб (Teeling J.L., et al., 2004; Wierda W.G., et al., 2010 ).

Исследования I-II фазы хронического лимфолейкоза

Содержание В-лимфоцитов в крови больных лимфопролиферативными заболеваниями снижалось уже после 1-го введения офатумумаба. У больных с рефрактерным ХЛЛ среднее уменьшение количества В-клеток в крови после 1-го введения составляло 23%, а после 9-го — 92%. У большинства пациентов содержание В-лимфоцитов в крови оставалось низким на протяжении всего курса лечения, а затем постепенно возрастало (однако и через 3 мес после окончания курса терапии офатумумабом среднее количество В-клеток было на 68% меньше, чем до лечения) (Teeling J.L., et al., 2004).

Результаты исследований I/II фазы показали высокую эффективность офатумумаба у пациентов с рецидивом или рефрактерным течением ХЛЛ, что послужило основанием для проведения клинических исследований у первичных больных (Wierda W.G., et al., 2010; Wierda W.G., et al., 2011; Coiffier B., et al., 2008).

Комбинация офатумумаб + хлорамбуцил (447 больных, III фаза клинических исследований) улучшает выживаемость без прогрессирования (ВБП) до 22 мес, тогда как у больных, получавших только хлорамбуцил, данный показатель составляет 13 мес.

В исследовании II фазы изучали эффективность офатумумаба в комбинации с FC (O-FC) у первичных больных ХЛЛ (Wierda W.G., et al., 2009). В группу исследования вошел 61 пациент. Участники получали офатумумаб в дозе 500 мг (группа A) или 1000 мг (группа B) в 1-й день, в комбинации с флударабином (25 мг/м2 внутривенно в 1-3-й день) и циклофосфамидом (25 мг/м2 внутривенно в 1-3-й день) каждые 4 нед в течение 6 курсов. Полные ответы были достигнуты у 32% больных в группе A и у 50% — в группе B, общая эффективность составила 77 и 73% соответственно.

При медиане наблюдения 8 мес медиана ВБП не была достигнута. Данное исследование демонстрирует значительную эффективность офатумумаба в комбинации с флударабином и циклофосфамидом у пациентов с ХЛЛ с вновь установленным диагнозом, и хотя уровень общей эффективности при использовании данной комбинации не был выше по сравнению с историческим контролем, уровень полного ответа (ПО) был значительно выше в отличие от такового у больных аналогичной прогностической группы. По результатам данного исследования был сделан вывод о высокой эффективности данной комбинации у первичных больных хроническим лимфолейкозом группы высокого риска (который определяли по показателю в2-микроглобулина) (Wierda W.G., et al., 2009).

Комбинация O-FC может быть эффективным подходом к лечению ХЛЛ, однако для того чтобы сделать окончательные выводы о месте этого режима в терапии данного заболевания, необходимо получить результаты III фазы клинических исследований.

GA101 (обинутузумаб) представляет собой второе поколение анти-CD20-антител. Благодаря изменению Fc-фрагмента антитела с помощью технологии гликоинжиниринга повысилась непосредственная и антителозависимая противоопухолевая цитотоксичность данного моноклонального антитела по сравнению с ритуксимабом (Mossner E., et al., 2010). На сегодня получены результаты крупного исследования CLL11, проведенного Немецкой группой по изучению ХЛЛ (Deutsche CLL Studiengruppe — DCLLSG), в котором оценивали эффективность обинутузумаба у пациентов с ХЛЛ, ранее не получавших терапию.

Читайте также:  Где нельзя курить айкос

В исследование включали пациентов с хроническим лимфолейкозом пожилого возраста с выраженной сопутствующей патологией (медиана возраста составила 73 года, индекс CIRS-8; n=589). Больным назначали терапию хлорамбуцилом либо в виде монотерапии, либо в сочетании с ритуксимабом или обинутузумабом. Ритуксимаб вводили в дозе 375 мг/м2 в 1-й день 1-го цикла и 500 мг/м2 в 1-й день 2-6-го циклов терапии; обинутузумаб — в дозе 1000 мг в 1; 8-й и 15-й дни 1-го цикла и в 1-й день последующих циклов.

Анализ эффективности продемонстрировал частоту общего ответа (ОО) 30% при монотерапии хлорамбуцилом (Clb), 66% — при его комбинации с ритуксимабом (R-Clb) и 75% — в сочетании с обинутузумабом (G-Clb). При этом частота ПО равнялась 0; 8 и 22% соответственно. Медиана выживаемости без прогрессирования в группах Clb, R-Clb и G-Clb составила на момент опубликования 10; 15 и 23 мес соответственно.

Наиболее частыми нежелательными явлениями III и IV степеней тяжести при применении GA101 были инфузионные реакции и нейтропения. Частота и тяжесть инфузионных реакций резко снижались после первой инфузии, серьезных инфузионных реакций после первой инфузии не отмечено. Более высокая частота нейтропений в группах R-Clb и G-Clb не ассоциировалась с повышением частоты инфекционных осложнений. В настоящее время проводится второй этап исследования для сравнения GA101 с ритуксимабом (оба препарата в комбинации с хлорамбуцилом). Для этого в него включено еще 192 пациента, их общее количество составило 781 (Hallek M., et al., 2013; Goede V., et al., 2013).

Велтузумаб — анти-CD20 моноклональное антитело второго поколения. Доклинические исследования продемонстрировали аналогичний, сходный с ритуксимабом антигенсвязывающий эффект велтузумаба, но со значительно высшей авидностью связывания. В многоцентровом открытом исследовании фазы изучали подкожное введение велтузумаба в монорежиме, пациенты были рандомизированы на 2 группы — больные 1-й группы получали велутузумаб в дозе 80; 160 или 320 мг 1 раз в 2 нед (4 введения), 2-й — 2 введения еженедельно в течение 4 нед (16 введений).

Данные исследования продемонстрировали активность препарата как у пациентов, ранее не получавших лечение, так и у больных с рецидивом ХЛЛ; ответ на лечение (ПО и частичного ответа (ЧО)) регистрировали у 83% больных. Лечение сопровождалось допустимым профилем переносимости (отсутствие гематологической токсичности III-IV степени), также не отмечено имунных реакций, синдрома лизиса опухоли (Cang S., Mukhi N., Wang K., Liu D., 2012; Kalaycio O.G.N.M., Elstrom R., Farber C., Horne H., 2012; Wu M., Akinleye A., Zhu X., 2013).

Новые разработки в терапии хронического лимфолейкоза

Новые разработки в терапии ХЛЛ посвящены использованию малых молекул, способных ингибировать ферменты, которые управляют сигнальными путями, пролиферацией и апоптозом лейкозных клеток. К таким препаратам относятся ибрутиниб (ингибитор тирозинкиназы Брутона, элемент В-клеточного рецептора в сигнальном пути BCR), иделализиб (ингибитора фосфатидилинозитол-3-киназы), химерный антиген-рецептор Т-клеток.

Несмотря на относительно недавнее существование ибрутиниба, уже накоплены некоторые данные о его эффективности как в монорежиме, так и в комбинации. Опубликованы результаты применения данного противоопухолевого агента у пациентов с первичным ХЛЛ, рефрактерным к терапии, а также у первичных больных группы высокого риска. Среди первичных пациентов уровень ОО составил 71% (10% — ПО и 61% — ЧО). Лечение сопровождалось умеренной токсичностью (в большинстве случав — гематологической I-II степени) (Byrd J.C., et al., 2012; Burger J.A., et al., 2012).

В исследовании II фазы изучали эффективность и переносимость ибрутиниба в комбинации с ритуксимабом. Уровень ОО достиг 85%. Отмечено, что пик снижения лимфоцитоза наступал раньше, чем в случае применения ибрутиниба в монорежиме. Переносимость комбинации также оказалась удовлетворительной. Лишь в отдельных случаях зарегистрирована токсичность III-IV степени (Byrd J.C., et al., 2012).

Также заслуживают внимания данные о применении ибрутиниба в комбинации с офатумумабом. 27 пациентов с рефрактерным течением ХЛЛ (включая 3 с синдромом Рихтера) были вовлечены в исследование. У всех больных был зафиксирован ответ на терапию. ОО составил 100%. Интересно, что 2 из 3 пациентов с трансформацией Рихтера достигли ЧО (Coiffier B., et al., 2008).

В июле 2013 г. в «New England Journal» опубликованы результаты совместного исследования Центра всестороннего изучения рака Государственного университета Огайо (Ohio State University Comprehensive Cancer Center), Онкологической больницы Артура Джеймса (Arthur G. James Cancer Hospital), Научно-исследовательского института Ричарда Солова (Richard J. Solove Research Institute) и Онкологического центра Андерсона (MD Anderson Cancer Center).

Исследованиями показано, что ибрутиниб повышает уровень безрецидивной выживаемости и может быть эффективным и безопасным препаратом для таргетной терапии даже для леченных прежде пациентов с рецидивом ХЛЛ. Результаты фазы Ib/II исследования показали 26-месячную ВБП у 75%, при этом ОВ составила 83% (Byrd J.C., Furman R.R. et al., 2013).

Иделализиб в сочетании с ритуксимабом продемонстрировал свою эффективность в лечении первичных пациентов с хроническим лимфолейкозом.

Уровень ОО составил 97% (19% пациентов достигли ПО, 78% — ЧО) у 64 пациентов, которые не получали терапию ранее, но нуждались в ее проведении на момент включения в исследование. 2-летняя ВБП составила 93% (Byrd J.C., Furman R.R. et al., 2013).

Иделализиб в комбинации с ритуксимабом и бендамустином показал высокую активность при лечении рефрактерных и рецидивных больных с ХЛЛ. Уровень ОО при использовании этих комбинаций составил 78% для комбинации иделализиб + ритуксимаб и 82% — для комбинации иделализиб + бендамустин (Barrientos J.C., et al., 2013).

Проведено рандомизированное исследование, в котором сравнивали эффективность облимерсена в комбинации с флударабином и циклофосфамидом (OBL-FC; 120 пациентов) и схемы FC (121 больной) у лиц с рефрактерным/рецидивирующим течением ХЛЛ. ПО был значительно выше в группе OBL-FC, чем в группе FC (17% vs 7%; p=0,25).

Среди пациентов с ПО длительность ремиссии в группе OBL-FC была выше, чем в группе FC (медиана не была достигнута; 36 мес vs 22 мес; p=0,03). У флударабин-чувствительных пациентов показатель выживаемости был лучше, а уровень ПО — в 4 раза выше (25% vs 6%). Уровень ОО в обеих группах отличался незначительно (41 и 45% соответственно) (Barrientos J.C., Furman R.R., Leonard J., et al., 2013).

Трансплантация стволовых гемопоэтических клеток при ХЛЛ

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) занимает важное место в лечении больных ХЛЛ (Ljungman P., et al., 2010). Однако терапевтический потенциал аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) и аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (аутоТГСК) отличается, что сказывается на динамике использования этих методов терапии при ХЛЛ.

Читайте также:  Можно ли пить пиво если вырвали зуб

По данным EBMT, за последние 10 лет количество аутоТГСК в Европе постоянно уменьшалось и в 2009 г. не достигало 50 (Dreger P., et al., 2007). При этом число выполняемых аллоТГСК стремительно росло. По данным J.R. Passweg и соавторов, в 201 0 г. по поводу ХЛЛ их было выполнено 407, что составило 3% всех аллоТКМ в Европе в этом году (Passweg J.R., et al., 2012; Dreger P., et al., 2007).

АллоТКМ при ХЛЛ обладает высоким излечивающим потенциалом и позволяет добиться длительного контроля над заболеванием у пациентов группы высокого риска по сравнению с терапией пуриновыми аналогами в сочетании с ритуксимабом.

Согласно EBMT CLL Transplant Consensus критериями высокого риска (плохого прогноза) ХЛЛ являются: отсутствие ответа на терапию пуриновыми аналогами или ранний рецидив (ранее 12 мес); рецидив в течение 24 мес после многокомпонентной терапии с использованием пуриновых аналогов или после аутоТГСК; наличие показаний к терапии ХЛЛ у пациентов с делецией р53, делецией 17p13 (Dreger P., et al., 2007).

Таким образом, наиболее важным фактором, влияющим на принятие решения о проведении аллоТГСК при ХЛЛ, является ответ на первичную терапию. При этом проведение аллоТГСК не показано в 1-й линии терапии, за исключением пациентов с перечисленными хромосомными аберрациями. Другим важным прогностическим фактором, определяющим исход аллоТГСК, является статус заболевания перед трансплантацией — результаты значительно хуже у пациентов, не достигших ремиссии (Sorror M.L., et al., 2008).

Основным терапевтическим механизмом при аллоТГСК является реакция «трансплантат против лейкемии», что подтверждается снижением частоты рецидивов при наличии ее хронического течения (Sorror M.L., et al., 2008). При длительном периоде наблюдения показано, что при аллоТГСК (в отличие от аутоТГСК) со временем частота рецидивов снижается (Dreger P., et al., 2005). При использовании T-клеточной деплеции риск рецидива после аллоТГСК возрастает.

Стандартов относительно режима кондиционирования на сегодня не принято. Большая часть результатов, демонстрирующих преимущества аллоТГСК при ХЛЛ, получена из исследований, изучавших эффективность трансплантации при проведении кондиционирования редуцированной интенсивности (КРИ) (Michallet M., Sobh M., Milligan D. et al., 2010).

Однако КРИ ассоциируется со снижением контроля над заболеванием в сравнении с традиционным миелоаблативным кондиционированием. Таким образом, выбор типа кондиционирования должен основываться на индвидуальной клинической ситуации.

При наличии выраженной сопутствующей патологии преимущество имеет КРИ ввиду меньшей токсичности. С другой стороны, у молодых пациентов с неблагоприятным течением заболевания при хорошем соматическом статусе предпочтение может быть отдано более интенсивному миелоаблятивному режиму кондиционирования.

Риск аллоТГСК при ХЛЛ в общем сопоставим с ТГСК при других гемобластозах и в первую очередь зависит от реакции «трансплантат против хозяина». Токсичность и смертность вследствие аллоТГСК зависит от типа кондиционирования (Delgado J., et al., 2009). При КРИ посттрансплантационная смертность, не связанная с рецидивом, составляет от 15 до 25% при 4-летнем наблюдении (Brown J. R., et al., 2006; Dreger P., et al., 2010; Schetelig J., et al., 2003).

Оценка эффективности аллоТГСК при ХЛЛ значительно варьирует в разных исследованиях. Сообщается об общей и бессобытийной 5-летней выживаемости в пределах 30-70% после аллоТГСК с КРИ (Brown J.R., et al., 2006; Dreger P., et al., 2010; Schetelig J., et al., 2003; Delgado J., et al., 2006).

АутоТГСК, проводимая для консолидации первой или второй ремиссии, не демонстрирует существенного преимущества по сравнению со стандартной химиоиммунотерапией при ХЛЛ и не является общепризнанным показанием, несмотря на обнадеживающие результаты применения в двух исследованиях (Ljungman P., et al., 2006; Drager P., et al., 2011; Milligan D.W., et al., 2005).

Проведено крупное европейское исследование для оценки этой терапевтической опции. Пациенты в первой и второй ремиссии после стандартного лечения симптоматической ХЛЛ были рандомизированы в две ветви: аутоТГСК в качестве консолидации и наблюдения (n=229).

В группе аутоТГСК отмечали существенное снижение риска рецидива и удваивание времени до начала терапии ХЛЛ, однако показатели общей выживаемости были критически хуже в сравнении с группой пациентов, получивших только химиотерапию в стандартных дозах (Michallet M., et al. (2011). Более того, при сопоставлении ветви аутоТГСК с ветвью терапии FCR в исследовании GLLSG CLL3 не получено преимуществ во времени до начала терапии (Milligan D.W. , et al. , 2005).

Таким образом, аутоТГСК нельзя рассматривать как стандартную терапевтическую процедуру при ХЛЛ. Она может быть показана в отдельных случаях, например при трансформации заболевания в синдром Рихтера.

В.В. Войцеховский, Т.В. Заболотских, С.С. Целуйко, Ю.С. Ландышев, А.А. Григоренко

Болезнь пожилых людей, которые болеют долго и плохо поддаются лечению очень ограниченным набором лекарственных препаратов. Такое представление о хроническом лимфолейкозе существовало до недавнего времени. В последние годы в понимании природы хронического лимфолейкоза и подходов к его лечению произошли существенные изменения. О новых тенденциях в лечении этого заболевания – интервью с доктором наук, заместителем директора Национального института рака Ириной Крячок.

– Ирина Анатольевна, хронический лимфолейкоз действительно поражает в основном пожилых людей?

По статистике, хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) – наиболее распространённый лейкоз в Европе: 4 случая на 100 000 населения. В Украине 11 000 людей стоят на учете по поводу ХЛЛ и ежегодно такой диагноз слышат 1 500 людей. В основном это болезнь людей 65-70 лет. Но в последнее время ситуация несколько меняется: около трети пациентов, у которых диагностируют ХЛЛ, люди – достаточно молодые. Встречаются даже 30-летние.

– По клинической картине?

– ХЛЛ – заболевание, при котором в организме происходит накопление лимфоцитов – белых клеток крови. Эти клетки накапливаются в костном мозге и так называемых лимфоидных органах: печени, селезенке, лимфоузлах. Клинически данный феномен проявляется лейкоцитозом и лимфоцитозом в периферической крови. То есть в обычном анализе крови будут повышены лейкоциты и лимфоциты. Важный симптом ХЛЛ – увеличение лимфоузлов. Хочу отметить, что увеличенными считаются узлы размеров 1,5-2 см. При ХЛЛ они мягкие, безболезненные и подвижные. Чаще для ХЛЛ характерна генерализованная лимфопатия – то есть поражение всех лимфоузлов и внутренних лимфоузлов. Поражение печени и селезенки характерно для более поздних стадий заболевания. Пациента или доктора могут также насторожить общие симптомы – или симптомы интоксикации – выраженная потливость, повышенная утомляемость, похудение, слабость, повышение температуры не вызванное инфекционным процессом.

Читайте также:  Общественное место определение по закону

На каком основании ставится окончательный диагноз?

– Первое – это наличие лимфоцитоза в крови, то есть повышенное содержание лимфоцитов. Это видно уже при общем анализе крови. При ХЛЛ этот показатель составляет более 5 на 10 в 9 литре. При этом очень важно, чтобы лимфоцитоз не был связан с другими причинами. Вторым критерием постановки диагноза является наличие более 30% лимфоцитов в костном мозге. Это может показать биопсия костного мозга.

При этом под микроскопом определяются так называемые морфологически зрелые малые лимфоциты. Хочу сделать акцент на том, что обязательным условием постановки диагноза ХЛЛ является иммунофенотипирование перифирической крови или костного мозга. Оно должно показать принадлежность лимфоцитов к определенному патологическому клону. Дело в том, что ХЛЛ сроден с некоторыми лимфомами. А фенотипирование позволяет произвести дифференциальный диагноз и точно установить вариант заболевания (ХЛЛ или лимфома). Часто бывает, что по клинической картине и по анализу крови создается впечатление, что это – ХЛЛ, и только иммунофентотипирование показывает, что это лимфома – другое заболевание, которое требует совершенно другого лечения. Поэтому очень важно, чтобы при подозрении на ХЛЛ пациенту обязательно делали иммунофенотипирование крови.

– То, что этот вид лейкоза назвали хроническим, означает, что он протекает не так агрессивно, как другие формы?

– В большинстве случаев ХЛЛ – доброкачественное заболевание, выживаемость может превышать 10 лет, в ряде случаев больные могут жить столько, сколько жили без заболевания. Но у некоторой части пациентов ХЛЛ может протекать достаточно агрессивно и выживаемость уменьшается до нескольких лет. Таким образом, на сегодня онкологи рассматривают ХЛЛ как гетерогенное – то есть, неоднородное заболевание, которое отличается по течению, по ответу на лечение и по прогнозу. Еще один важный момент, который удалось прояснить: время, когда нужно начинать лечение. ХЛЛ – в этом отношении – особенный лейкоз.

– Что это означает?

В отличие от большинства злокачественных заболеваний крови, ХЛЛ в большом количестве случаев не требует немедленного начала лечения. Данный подход к терапии, который называется «наблюдай и жди» возник в результате большого рандомизированного исследования. Оно показало, более раннее начало терапии не влияет на отдаленные результаты лечения, а именно на общую выживаемость, более того – сопряжен с ухудшением качества жизни и риском вторичных опухолей. Есть четкие показания к началу терапии:

– прогрессирующее нарастание увеличения количества лимфоцитов более чем на 50% за два месяца или периоде удвоения лимфоцитов менее чем за 6 месяцев;

– длительная лихорадка без наличия инфекционного процесса;

– потеря веса более чем на 10% в течение 6 месяцев;

– выраженная общая слабость;

– аутоимунная анемия или тромбоцитопения;

– частые эпизоды инфекционных осложнения, массивная, более 10 см или прогрессирующая лимфоденомопатия;

– массивное прогрессирующее увеличение селезенки;

– массивная инфильтрация косного мозга перифирическими лейкоцитами более 80%.

– В последние десятилетия в гематологии было сделано много важных открытий, которые кардинально изменили подходы к лечению многих злокачественных заболеваний крови. Это верно и по отношению к ХЛЛ?

– Совершенно верно. В последние годы ученые провели очень много успешных исследований, которые позволили выделить молекулярно-генетические особенности ХЛЛ. То есть, мы теперь больше знаем об этой болезни теоритически. А на практике эти молекулярно-генетические характеристики, другим словом – маркеры – позволяют, прежде всего, определить прогноз течения заболевания, а в некоторых случаях – выбрать тактику лечения. Среди наиболее значимых прогностических маркеров – определение мутационного статуса тяжелых цепей иммуноглобулинов. В зависимости от этого статуса выделяют два варианта заболевания: с мутированным и немутированным типом тяжелых цепей иммуноглобулинов.

Пациенты с мутированным статусом имеют гораздо более хороший прогноз течения заболевания, лучший ответ на терапию, в то время, как у больных с немутированным статусом болезнь чаще протекает более агрессивно. И такие пациенты, соответственно, имеют меньше шансов на более длительную выживаемость. Определить мутационный статус можно с помощью молекулярно-генетического анализа. Его в Украине делают только в Научном центре радиационной медицины в Киеве.

– А какие молекулярно-генетические характеристики влияют на выбор тактики лечения?

– Очень важным в этом отношении является проведение цитогенетического анализа – то есть определение цитогенетических аномалий. Они указывают на прогноз течения заболевания, на ответ на терапию, а некоторые аномалии – определяют показания или противопоказания к определенному виду лечения. А именно – наличие делеции хромосомы 17 или мутации гена П53 определяют устойчивость к пуриновым аналогам (флудаборин), а также к алкилирующим препаратам. Такие анализы делаю в лабораториях Научного центра радиационной медицины, Национального института рака и Львовского института патологии крови и трансфузийной медицины. Важно, что открытие молекулярно-генетических маркеров определило ряд терапевтических мишеней – точек приложения новых лекарственных препаратов. По такому принципу работает так называемая таргетная терапия – препараты, которые поражают определенную мишень (англ. target) в опухолевой клетке. Это новое направление в лечении рака. И таких препаратов много именно в гематологии.

– При лечении ХЛЛ тоже применяется таргетная терапия?

Именно с появлением таргетных препаратов произошел перелом в подходах к лечению ХЛЛ. В 2000 началась эра иммунохимиотерапии – стали активно применяться препараты на основе моноклональных антител. Природные антитела в организме человека предназначены для защиты от инфицирования. В конце 90-х ученые научились искусственно создавать антитела с другой задачей – уничтожать опухолевые клетки. И на основе таких антител создали таргетный препарат для лечения злокачественных заболеваний крови, в том числе и ХЛЛ. Мишенью в этом случае является СD-20антиген, который несут «больные» клетки. Препарат распознает его и начинает действовать. В настоящее время золотым стандартом первой линии терапии для лечения большинства больных ХЛЛ является комбинированная терапия химиопрепаратом и таргетным. Еще одной мишенью для поражения при ХЛЛ может являться и специфический белок, который играет важную роль в созревании и функционировании «больных» лимфоцитов. И эти препараты тоже доказали свою эффективность. Наука постоянно находится в поиске новых и новых лекарств – в настоящее время в клинических исследованиях находится 5 новых препаратов. И каждый из них – новый шанс для пациентов.

Добавить комментарий