Укажите нормальную реакцию зрачка на свет

Автор: Васильева Екатерина Валерьевна, ветеринарный врач-офтальмолог. Ветеринарная клиника неврологии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург.

Частыми пациентами ветеринарного врача-офтальмолога бывают собаки и кошки, у которых наблюдается ухудшение зрения или полная его потеря. Для определения причины таких состояний проводится комплексное офтальмологическое обследование, в том числе и анализ зрачковых реакций (зрачкового рефлекса).

Зрачковый рефлекс – рефлекторное изменение диаметра зрачка в зависимости от интенсивности падающего на глаз света. При ярком свете зрачок сужается, при слабом свете – расширяется.

Различают прямую зрачковую реакцию (сужение зрачка освещаемого глаза) и содружественную (сужение зрачка глаза, противоположного освещаемому).

Изменение размера зрачка происходит благодаря работе мышц радужной оболочки: сфинктера и дилятатора. Сфинктер радужки (сужает зрачок) представлен гладкомышечными волокнами, расположенными циркулярно в зрачковой части радужки, иннервируется парасимпатической нервной системой, а дилятатор (расширяет зрачок) представлен гладкомышечными волокнами, расположенными радиально в цилиарной зоне радужки, иннервируется симпатической нервной системой.

Первый компонент зрачкового рефлекса – фоторецепторы: палочки и колбочки. В них содержатся пигменты, активируемые фотонами света, после активации пигмента начинается цепная химическая реакция, приводящая к формированию нервного импульса, передаваемого с фоторецепторных клеток на другие клетки сетчатки: биполярные, амакриновые, ганглионарные; далее по аксонам ганглионарных клеток, формирующим зрительный нерв, импульс доходит до хиазмы. Хиазма – зрительный перекрест, где часть волокон правого зрительного нерва переходят на левую сторону, а часть волокон левого зрительного нерва – на правую. У собак количество переходящих волокон 75%, у кошек 63%. После хиазмы импульс продолжает передаваться по зрительному тракту, большая часть волокон (80%) идет к латеральному коленчатому ядру и далее передает сигнал для формирования зрительного образа. 20% волокон зрительного тракта отделяются до латерального коленчатого ядра и идет в претекальное ядро среднего мозга, где происходит синапс. Аксоны претекальных клеток идут в парасимпатическое окуломоторное ядро (ядро Эдингера-Вестфаля), часть волокон перекрещивается и идет в противоположное ядро Эдингера-Вестфаля.

Эфферентные (двигательные) парасимпатические аксоны покидают окуломоторное ядро (Эдингера-Вестфаля) в составе двигательного аксона окуломоторного нерва (CN III) и входят в орбиту через орбитальную щель. В орбите вентральнее зрительного нерва есть цилиарный ганглий, где происходит синапс, постганглионарные волокна в составе коротких цилиарных нервов входят в глазное яблоко около зрительного нерва и иннервируют сфинктер радужки.

Оценка зрачкового рефлекса происходит обычно с использованием белого света от ручки-фонарика или трансиллюминатора, или щелевой лампы. В норме зрачок быстро сужается в ответ на световой раздражитель (прямой рефлекс), одновременно сужается и зрачок другого глаза (содружественный рефлекс). Замедленный, неполный, отсутствующий прямой или содружественный зрачковый рефлекс – это следствие нарушения в передаче импульса от сетчатки до головного мозга. Для того чтобы точнее понять, где произошло нарушение в передаче импульса, и определить дальнейшую диагностику и лечение, проводят оценку зрачковых реакций на свет определенной длины волны.

За последние 10 лет установлено, что не только палочки и колбочки обеспечивают принятие светового раздражителя и формирование нервного импульса, вызывающего зрачковый рефлекс. Было выяснено, что зрачковый рефлекс, дазл рефлекс (рефлекс на ослепление) может быть у животного с практически полным отсутствием фоторецепторов. Данное явление объясняется наличием особой субпопуляции ганглионарных клеток – внутренних светочувствительных ганглионарных клеток сетчатки (ipRGC), содержащих светочувствительный пигмент на основе витамина А – меланопсин. Меланопсин при стимуляции светом также дает начало химической реакции, приводящей к формированию нервного импульса, который по проводящим путям передает сигнал в структуры среднего мозга, ответственные за зрачковый рефлекс, регуляцию циркадных ритмов, дазл рефлекс.

Специфические спектральные свойства (активация светом с разной длиной волны) палочко-колбочкового и меланопсин-опосредованного зрачкового ответов позволили разработать метод диагностики, который позволяет дифференцировать заболевания, поражающие систему фоторецепторов, и заболевания зрительного нерва, проводящих путей и среднего мозга.

Фоторецепторы сетчатки (палочки и колбочки) имеют различные пигменты, обуславливающие фотохимические реакции в рецепторе. Палочки содержат родопсин, обладающий максимальной чувствительностью к свету с длиной волны около 508 нм (голубой). Колбочки бывают с коротковолновым опсином, наиболее чувствительным к свету с длиной волны 420 нм (синий), и со средневолновым опсином, наиболее чувствительным к свету с длиной волны 531 нм (зеленый). Меланопсин фоточувствительных ганглионарных клеток наиболее чувствителен к синему свету с длиной волны 480 нм (рис. 1).

С помощью схемы понятно, что синий цвет (480 нм) активирует коротко- и средневолновые опсины колбочек, родопсин палочек и меланопсин, а красный цвет (630 нм) активирует родопсин палочек и средневолновой опсин колбочек (не активирует меланопсин ганглионарных клеток). Так, красный свет (630 нм) вызывает только фоторецепторный хроматический зрачковый рефлекс, а синий свет (480 нм) – суммарный фоторецепторный и ганглионарный меланопсин-обусловленный (рис. 2), поэтому при использовании красного света в здоровом глазу сужение зрачка происходит в меньшей степени, чем при использовании синего света.

Для удобства воспроизведения света определенной длины волны разработаны приборы: Melan-100, Iris-Vet (рис. 3. Прибор Iris-Vet), они генерируют красный свет с длиной волны 630 нм и синий с длиной волны 480 нм, яркостью 200 kcd/м2.

Исследование при помощи прибора Iris-Vet безболезненное, проводится без общей анестезии, занимает около 3 минут. Проводят исследование в темном помещении и освещают глаза по очереди сначала красным светом в течение 10 секунд, далее синим светом в течение 10 секунд, оценивают скорость и степень сужения зрачка.

Читайте также:  Как очистить кровь от алкоголя

Зрачок здорового животного сужается на красный и синий свет быстро до диаметра 3-4 мм (рис. 4 и 5).

Нарушение сужения зрачка на красный свет позволяет судить о патологии фоторецепторов сетчатки. В этом случае рекомендуется проведение диагностических исследований непосредственно сетчатки (электроретинография). При нарушении сужения зрачка на синий свет можно предполагать нарушение в передаче импульса по зрительному нерву и участкам головного мозга, что является показанием для проведения дополнительных исследований нервной системы, например магнитно-резонансной томографии.

Заболевания, которые можно дифференцировать при помощи хроматических зрачкомоторных реакций: внезапная дегенерация сетчатки, иммуноопосредованный ретинит, наследственная дегенерация сетчатки, хориоретинит/ретинит, отслойка сетчатки, глаукома, оптический неврит/менингит, опухоль гипофиза, опухоль хиазмы, опухоль мозга/повреждение зрительной коры, внутренняя/наружная офтальмоплегия.

Рассмотрим некоторые заболевания, которые нередко встречаются в практике ветеринарного врача-офтальмолога.

Внезапная дегенерация сетчатки

У животного происходит внезапная потеря зрения, при этом офтальмоскопическая картина – норма, зрачковый рефлекс на белый свет – замедлен, при проведении электроретинографии (ЭРГ) – существенное снижение амплитуд.

В связи с тем, что поражается фоторецепторный слой, а ганглионарные клетки не поражаются, будет наблюдаться отсутствие реакции зрачка на красный свет (рис. 6), и хорошая реакция на синий.

Иммуноопосредованный ретинит

Клиническая картина напоминает внезапную дегенерацию сетчатки: потеря зрения, офтальмоскопические признаки патологии отсутствуют, однако ЭРГ демонстрирует практически нормальные амплитуды.

Реакция на красный свет отсутствует, но связано это с тем, что при данном заболевании страдают не фоторецепторы, а передача сигнала от рецепторов к ганглионарным клеткам. Реакция зрачка на синий свет нормальная.

Прогрессирующая атрофия сетчатки

Клинические признаки развиваются постепенно со снижения зрения в сумерках до полной потери зрения, офтальмоскопические признаки на ранних стадиях могут быть не выражены, на поздних стадиях наблюдается гиперрефлексия тапетума, сужение сосудов сетчатки, ЭРГ на поздних стадиях показывает снижение амплитуд.

На ранней стадии заболевания реакция зрачка на красный свет будет незначительная, на синий – хорошая. На поздних стадиях реакции на красный свет не будет, на синий – незначительная (связано с дегенеративными изменениями в ганглионарных клетках сетчатки на поздних стадиях).

В исследованиях С. Yeh по определению колбочковой дегенерации у миниатюрных австралийских овчарок (дневная слепота) исследования хроматических зрачкомоторных реакций выявили сильное снижение у пораженных животных реакции на красный свет при нормальной реакции на синий свет.

Отслойка сетчатки

При отслойке сетчатки на значительной площади отмечается потеря зрения, офтальмоскопические характерные признаки: зрачковый рефлекс на белый свет замедлен, ЭРГ демонстрирует сильное снижение амплитуд.

Реакция на красный свет будет отсутствовать из-за повреждения наружных участков фоторецепторов, происходящего при отслойке, а реакция на синий свет будет хорошей (за исключением случаев иммуноопосредованной или старой (более 5 недель) отслойки, тогда реакции на синий свет не будет).

Неврит зрительного нерва

Заболевание характеризуется резкой потерей зрения, наблюдается мидриаз, при офтальмоскопии диск зрительного нерва отечен, контур его нечеткий, зрачковая реакция на белый свет отсутствует, ЭРГ – без существенных изменений амплитуд.

В связи с поражением зрительного нерва импульс, воспринятый фоторецепторами и ганглионарными клетками, не передается в мозг, поэтому у пораженного животного нет реакции зрачка ни на красный, ни на синий свет.

Функция зрительного нерва также может быть нарушена при патологиях развития глазного яблока (колобома зрительного нерва); если колобома большого размера, зрительная функция невозможна и зрачковой реакции на синий свет также не будет (рис. 7.).

Исследование при помощи прибора Iris-Vet имеет большое значение в рамках предоперационного обследования животных с катарактой в рамках подготовки к факоэмульсификации.

У животных с прозрачными внутриглазными средами возможно применение офтальмоскопии как ценного диагностического метода, а у животных со зрелой катарактой офтальмоскопия невозможна, у них уже наблюдается потеря зрения, что может быть также симптомом заболевания сетчатки. Для оценки состояния заднего сегмента глаза, наличия/отсутствия отслойки сетчатки, дегенерации сетчатки (прогрессирующей атрофии сетчатки) проводят УЗИ глазного яблока и ЭРГ. Оценка хроматических зрачковых реакций у пациента с катарактой позволяет быстро, неинвазивно, без затрат на оборудование и обучение получить информацию о функции системы фоторецепторов и зрительного нерва.

В исследованиях S. Grozdanic у здоровых собак и собак с катарактой без патологии сетчатки реакция на красный и синий свет была хорошей, а у собак с катарактой с дегенерацией сетчатки или с отслойкой сетчатки реакция на красный свет была существенно снижена, реакция на синий свет у этих собак была также сильно снижена на поздних стадиях заболевания (отслойки/дегенерации).

Как у любого диагностического метода, у данного метода есть определенные ограничения в применении: выраженная атрофия радужки (зрачковый рефлекс будет неполным из-за атрофии сфинктера радужки), тяжелый увеит, вызывающий миоз, ишемия сфинктера радужки при глаукоме, внутренняя или наружная офтальмоплегия, недавнее использование препаратов для расширения или сужения зрачка, наличие в головном мозге воспалительного или неопластического процесса, общая анестезия/глубокая седация пациента.

В заключение необходимо отметить, что оценка зрачковых реакций на красный и синий свет при помощи прибора Iris-Vet помогает быстро и качественно локализовать нарушение передачи зрительного импульса у животных с потерей зрения, ухудшением зрения, а также у животных с потерей зрения и непрозрачными внутриглазными средами. Локализация патологии позволяет сузить спектр дополнительных диагностических процедур, тем самым быстрее установить диагноз и приступить к лечению.

Рубрика: 3. Медико-биологические дисциплины

Дата публикации: 04.05.2017

Статья просмотрена: 1224 раза

Библиографическое описание:

Липницкая А. В., Прохоцкая В. А. Сравнительный анализ прямой и содружественной реакций зрачков на действие света [Текст] // Медицина и здравоохранение: материалы V Междунар. науч. конф. (г. Казань, май 2017 г.). — Казань: Бук, 2017. — С. 19-22. — URL https://moluch.ru/conf/med/archive/240/12393/ (дата обращения: 05.08.2019).

Читайте также:  Как наматывать вату на дрипку

Введение. Нейроофтальмология является разделом медицины, изучающим широкий круг проблем функционирования зрительной системы при заболеваниях нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной и других систем организма. Наиболее часто обращение больных к нейроофтальмологу или направление к нему пациентов врачами других специальностей связаны с заболеваниями центральной нервной системы, в которые вовлечены структуры зрительной системы. Хорошо известна важность нейроофтальмологического обследования больных и контроля за их состоянием при многих нейрохирургических заболеваниях и, в особенности, при опухолях в области турецкого седла, желудочков мозга, шишковидной железы, травмах ЦНС. Поскольку многие заболевания эндокринной системы также сопровождаются нарушением функций зрения, то нейроофтальмологическое заключение о состоянии зрения у пациентов с заболеваниями гипоталамо-гипофизарной области мозга, шишковидной, щитовидной желез, островкового аппарата поджелудочной железы (сахарный диабет) имеет важное значение не только в диагностике, но и выборе методов лечения этих больных и оценке их эффективности [1, c. 125].

Исследование зрачков начинается с оценки их размера в обоих глазах. В нормальных условиях зрачки равновелики, округлой формы. Однако при патологических состояниях зрачки могут становиться овальными, фестончатыми, эксцентрично расположенными (ирит, частичное отсутствие или атрофия радужной оболочки). Кроме того, овально-горизонтальная форма зрачков указывает на недостаточное кровоснабжение мозга и может быть симптомом, предшествующим инсульту [2, с. 254].

При обычной освещённости днём диаметр зрачка составляет около 2,4 мм. В условиях яркого освещения диаметр зрачка у взрослого человека может уменьшиться до 1,8 мм, а в темноте он приобретает максимальный размер — около 7,5 мм [3, с. 553]. При наблюдении за зрачком через лупу или в щелевой лампе в условиях слабого не изменяющегося уровня освещения можно видеть, что зрачки «дышат» — их размер постоянно колеблется с небольшой амплитудой. Такие колебания носят название флуктуации и отражают нормальную реакцию зрачка на постоянно следующие к его мышцам регуляторные сигналы со стороны центров симпатической и парасимпатической нервной системы. Определённый размер зрачка при постоянном уровне освещённости зависит от достигнутого баланса сигналов, посылаемых к его мышцам (m. sphincter et dilatator pupillae) обоими отделами автономной нервной системы [4, с. 1378]. Однако у больных менингитом, церебральными кровоизлияниями, опухолями, эпилепсией, параличами глазодвигательного аппарата может наблюдаться патологическое усиление таких колебаний, которое в литературе упоминается как гиппус.

У здоровых людей размеры зрачков зависят от возраста, уровня внимания, степени утомления. Велика роль боли и психоэмоциональных факторов.

Оценка состояния реакций зрачков на действие света исследуется при наблюдении прямого и содружественного (консенсусного, согласительного) зрачковых рефлексов обоих глаз и ближней рефлекторной триады, проявляющейся миозом — сужением зрачков, увеличением выпуклости хрусталика, конвергенцией глазных яблок. Рефлекторная триада является одним из механизмов приспособления зрения для получения на сетчатке чёткого изображения предметов, расположенных вблизи.

Для наблюдения за реакцией зрачков на свет испытуемого просят фиксировать глаза на визуальном объекте, расположенного примерно на расстоянии 3 м, с последующим освещением одного глаза, приближая свет слегка снизу. Такое направление источника света уменьшает вероятность осуществления пациентом попытки взглянуть на источник света, что могло бы вызвать реакцию «ближней триады» и, таким образом, нежелательную констрикцию зрачка. Засвечивая попеременно правый и левый глаз, можно исследовать состояние как прямого, так и содружественного рефлексов каждого глаза [5, с. 98].

Материалы иметоды. Исследование проведено на 30 добровольцах (всего 60 глаз), в возрасте 18–20 лет, с использованием сконструированного на кафедре нормальной физиологии устройства для видеозаписи реакций зрачков на световые вспышки светодиодов (рисунок 4). Запись реакций проводилась видеокамерой в условиях подсветки глаз инфракрасными светодиодами. Испытуемые находились в темноте до и во время записи зрачковых реакций для исключения влияния внешнего освещения на размеры зрачков. Исследование проводилось в спокойной обстановке с целью минимизации влияния психоэмоциональных факторов. Для регистрации содружественной реакции камера устанавливалась над одним глазом, а вспышка света подавалась на противоположный. В эксперименте использовалась постоянная яркость и продолжительность светового воздействия на зрачок с целью более точного измерения латентного периода, амплитуды и продолжительности сужения, которые могут изменяться в зависимости от яркости засветки и её продолжительности.

Для характеристики прямой и содружественной реакций видеозапись разбивалась на отдельные кадры с помощью программы VirtualDub. На рис. 1 представлены видеокадры зрачка испытуемого до светового воздействия и в условиях максимального сужения зрачка после воздействия света.

Рис. 1. Кадры из программы VirtualDub

С учётом калибровки размеров зрачка и скорости видеозаписи (60 кадров в сек.) рассчитывались следующие параметры: латентный период, продолжительность сужения зрачка и восстановления его размеров, а также диаметр до и после светового воздействия. Статистический анализ (расчёт средних значений, среднеквадратичных отклонений, достоверностей) проводился с использованием программы Microsoft Office Excel.

Результаты иих обсуждение. Полученные нами величины, характерные для выбранной возрастной группы, приведены в таблице 1.

Результаты измерений параметров зрачковых реакций испытуемых

Исходный диаметр зрачка, мм

Продолжи-тельность латентного периода (∆tл)

Амплитуда сужения (Асуж), мм

Продолжите-льность сужения (∆tсуж), сек.

Продолжи-тельность восстанов-ления (∆tвосст), сек.

Клиническая смерть может развиться по ряду причин. Например, при поражении электротоком, при удушении, отравлении, ряде опасных патологий и т.д.

Для врачей очень важно знать признаки, по которым можно отличить потерю сознания от смерти.

При правильно проведенной реанимации человека можно быстро вывести из клинической смерти.

Важно! Одним из признаков такого состояния является отсутствие реакции со стороны зрачков. Они остаются расширенными и не реагируют на внешние раздражители.

Строение

Многие считают, что отверстие в центральной части радужки — это и есть зрачок. На самом деле его конституция намного сложнее. Он состоит из мышечной ткани, которая необходима для обеспечения нужного поступления света, проникающего в область радужки.

Читайте также:  Напиток вызывающий отвращение к алкоголю придумала студентка

Эти мышцы называются:

Сфинктерная мышца расположена вокруг отверстия и в ответе за сужение зрачка.

Основу сфинктера составляют волокна. Толщина сфинктера – это константная величина, которая колеблется в пределах 0,07-0,17 мм. Ширина же слоя колеблется от 0,6 до 1,2 мм.

Дилататор служит для расширения зрачка. Он состоит из эпителиальной ткани, имеющей форму веретена с внутренним ядром. Дилататор имеет два мышечных слоя – передний и задний, которые тесно сплетаются с радужкой и зрачковым отверстием.

При болезнях зрачкового рефлекса проводится следующая диагностика:

  1. Внешний осмотр, при котором выявляется величина и асимметрия зрачков обеих глаз.
  2. Оценивается прямое и содружественное реагирование зрачков на световое излучение.
  3. Проверка на такие составляющие, как конвергенция и аккомодация.

Как устроен глаз человека рассказывается на видео:

Реакция на свет

Исследования, которые выявляют реакцию зрачка на поток света:

  1. Прямая реакция.
  2. Реакция, которая называется содружественной.
  3. Конвергенция и аккомодация.

Прямое реагирование проверяется так:

  1. Человека сажают лицом к источнику света.
  2. Один глаз прикрывается рукой, другой всматривается вдаль.
  3. Проводится попеременное закрывание и открывание глаз, при этом врач наблюдает за реакцией зрачка.
  4. Если не имеется отклонений, то зрачок в темноте сужается, а при ярком освещении становится шире.

Когда проводится диагностика при помощи содружественного реагирования, один глаз то затемняется, то освещается. Офтальмолог при этом ведет наблюдение за реакцией зрачка второго глаза. В норме он должен также расширяться при свете и сужаться при его отсутствии.

И еще один способ – реакция на конвергенцию и аккомодацию – предполагает слежение за предметами. Если какой-либо предмет находится вблизи от глаз, то зрачки сужаются. Чем дальше предмет наблюдения, тем шире станут зрачки.

Справка! Иногда врач использует свой указательный палец. Пациент глядит на его кончик, который то приближается, то удаляется.

Иногда происходит нарушение реакций глазного зрачка, например:

  • из-за патологий зрительного нерва;
  • нерва, отвечающего за движение глаз;
  • при синдроме Эди.

Кроме реагирования зрачка на свет, могут быть изменены его диаметры в следующих случаях:

  1. При конвергенции, когда усиливается тонус внутренних мышц глаза при сведении зрачков к носу.
  2. При аккомодации, меняется тонус цилиарной мышцы, когда взгляд переводится от ближнего на дальнее расстояние.

Расширения области зрачка может наблюдаться и в таких ситуациях:

  1. При испуге, скорее всего по этой причине и возникло выражение «у страха глаза велики».
  2. При боли.
  3. Во время сильных эмоций или нервного возбуждения.

Зрачок в своем объеме может меняться и при применении некоторых лекарственных средств, которые оказывают воздействие на проприорецепторы глазных мышц.

Внешний вид при отмирании клеток мозга

Клинической смертью именуется процесс, когда прекращается кровообращение в организме, останавливается дыхание и не прослушивается пульс. Но при этом процессы все эти обратимы, так как отсутствуют некротические изменения в ЦНС и других органах человеческой системы.

Смерть клинической направленности может длиться от 3 до 6 минут, до этого времени отделы головного мозга не теряют своей жизнеспособности до состояния гипоксии. Необходимо в кратчайшие сроки провести реанимационные действия, только в этом случае у человека имеется шанс на жизнь.

Важно! При клинической смерти световая реакция зрачков сохраняется. Но все признаки жизни у человека отсутствуют.

Данные обстоятельства, это наивысший рефлекс, замыкающийся в области коры больших полушарий в головном мозге. Из этого можно сделать вывод, что пока функционируют эти крупные полушария, зрачок не потеряет свою способность реагировать на свет.

Когда наступает биологическая смерть, зрачки в первые мгновения также бывают расширены. Это объясняется судорожным и агоническим состоянием тела.

Во время клинической смерти отверстия зрачков, вне зависимости от освещения, будут расширены. Кожа бледнеет, приобретает безжизненный оттенок, мышцы расслабляются, признаки даже небольшого тонуса отсутствуют.

Расширенные зрачки и нереагирование на освещение – это признак гипоксии мозга. Развивается данное состояние на 40-60 секунде остановки кровообращения и наступления клинической смерти.

Другие признаки

Кроме того, что зрачки бывают расширены в момент клинической смерти, имеются и другие отличительные особенности состояния:

  1. Пульс отсутствует, и лишь по сонной или бедренной артерии можно определить, что человек жив. Для этого прикладывается ухо к сердцу, где прослушивается сердцебиение.
  2. Происходит остановка кровообращения.
  3. Человек полностью теряет сознание.
  4. Нет рефлексов.
  5. Дыхание крайне слабое, его можно увидеть при пристальном осмотре на вдохе или выдохе.
  6. Посинение и бледность кожи.
  7. Зрачки раскрыты, нет реагирования на свет.

Справка! При наступлении биологической смерти форма зрачка будет иметь название «кошачий глаз», то есть в течение последующих 60 минут после смерти при давлении на глазное яблоко, зрачок приобретает вид узкой щелки.

На видео описываются признаки наступления клинической смерти:

Чтобы оказать максимальную помощь для спасения человека, который пребывает в состоянии клинической смерти, необходимо до приезда скорой помощи сделать все необходимое для его реанимации, провести искусственное дыхание и массаж сердца.

Добавить комментарий